美國公佈對波音737Max為期17個月的調查結果

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美國國家運輸安全委員會對波音737 Max為期17個月的調查結果。

美國國家運輸安全委員會表示，系統故障導致波音737 Max的門塞飛出

美國國家運輸安全委員會週二公佈了為期17個月的調查結果。

美國國家運輸安全委員會主席Jennifer Homendy週二表示，阿拉斯加航空公司1282航班機組人員的英勇行為確保了去年所有人都能倖存下來，當時飛機起飛後不久，一個門插板飛離了飛機，留下了一個大洞，將物體吸出了機艙。

但Homendy表示，“機組人員不應該成為英雄，因為這場事故本不應該發生。”董事會發現，波音公司製造和安全監督的失誤，再加上聯邦航空管理局的檢查和審計不力，導致了可怕的故障。

美國國家運輸安全委員會在過去17個月的調查中發現，在波音737 Max 9飛機組裝過程中，固定所謂的門插板的四個螺栓在維修過程中被拆除，從未更換。

事故發生在飛機從俄勒岡州波特蘭起飛幾分鐘後，併產生了咆哮的空氣真空。七名乘客和一名空乘人員受輕傷，但機上177人中無人死亡。飛行員將飛機安全降落在機場。

波音和Spirit AeroSystems——製造和安裝門塞的公司——正在用另一個備用系統重新設計它們，即使螺栓缺失，也能將面板固定到位，但這種改進最快要到2026年才能得到美國聯邦航空管理局的認證。NTSB敦促這些公司和監管機構確保每架737 Max都改裝了這些新面板。

據美國國家運輸安全委員會稱，自事件發生以來，波音公司和美國聯邦航空管理局都改進了培訓和流程，但董事會官員表示，該公司和機構需要更好地識別製造風險並加以解決，以確保此類缺陷再也不會出現。

Homendy確實特別提到了波音公司新任執行長Kelly Ortberg，自去年夏天上任以來，他提高了安全性，儘管她說還有更多工作要做。

NTSB建議波音公司繼續改進其培訓和安全標準，並確保每個人都知道何時必須記錄行動。董事會成員還強調，需要確保整個公司的每個人都像高管一樣瞭解其安全計劃。

董事會還敦促美國聯邦航空管理局加緊努力，確保其審計和檢查根據過去的問題和系統性問題解決關鍵領域的問題。週二，該機構還被鼓勵評估波音公司的安全文化，並重新考慮其長期以來的政策，即不要求2歲以下的兒童在有適當約束的情況下坐在自己的座位上。

NTSB的許多建議與運輸部監察長去年釋出的一份報告相呼應，美國聯邦航空局已經在努力實施該報告。

美國聯邦航空管理局在一份宣告中表示，“自阿拉斯加航空公司門塞事故以來，它從根本上改變了對波音公司的監管方式，我們將繼續這種積極的監管，以確保波音公司解決其系統性的生產質量問題。我們正在積極監測波音公司的表現，並每週與該公司會面，審查其進展以及在實施必要變革方面面臨的任何挑戰。”

波音公司在一份宣告中表示，隨著NTSB報告的不斷改進，將對其進行審查。

波音公司表示：“我們對這次事故感到遺憾，並將繼續努力加強我們整個運營的安全性和質量。”。

氧氣面罩掉了，手機飛了起來

事故發生時，飛機在14830英尺（4520米）的高空飛行。在快速減壓過程中，氧氣面罩掉落，幾部手機和其他物體被掃過飛機上的洞，乘客和機組人員正在與風和咆哮的噪音作鬥爭。

飛往南加州安大略國際機場的前六分鐘是例行飛行。飛機大約在巡航高度的一半時，以超過400英里/小時（640公里/小時）的速度飛行，乘客們描述了一聲巨大的“砰”聲和強風，把某人的襯衫扯了下來。

“我們知道出了什麼問題，”Kelly Bartlett在飛行後的幾天裡告訴美聯社。“我們不知道是什麼。我們不知道有多嚴重。我們不確定這是否意味著我們要墜毀。”

覆蓋左翼後未使用的緊急出口的2英尺乘4英尺（61釐米乘122釐米）機身已經爆裂。飛機上只有七個座位是空的，包括最靠近開口的兩個座位。

NTSB成員J.Todd Inman表示，如果阿拉斯加航空公司的事故發生在海上，遠離陸地，情況會更糟，但由於燃油泵的維護問題尚未解決，該航空公司已經將用於1282航班的飛機限制在陸上飛行。英曼說，該航空公司自己邁出了這一步，超越了美國聯邦航空局的要求。

缺失的螺栓將重點放在波音的製造上

爆炸的面板在波音公司的一家工廠被拆除，這樣工人就可以修理五個損壞的鉚釘，但幫助固定門塞的螺栓沒有被更換。目前尚不清楚是誰拆下了面板。

美國國家運輸安全委員會在一份初步報告中表示，維修工作後沒有更換四個螺栓，但沒有記錄這項工作。

調查人員確定，在這起事件發生之前，門塞在154次飛行中逐漸向上移動，然後最終飛走。

波音工廠的工人告訴NTSB調查人員，他們感到工作壓力過大，工作速度過快，並被要求從事他們沒有資格從事的工作。登機門小組的24名成員中，沒有一人在操作這架飛機之前接受過拆除門塞的培訓，只有一人曾經拆除過門塞。在這種情況下，那個人正在度假。重新安裝插頭時，門團隊中沒有人在工作。

調查人員表示，波音公司在培訓沒有製造業背景的新員工方面做得不夠。許多在疫情和兩起涉及737 Max飛機的墜機事件後被僱傭的員工缺乏這種經驗，也沒有明確的在職培訓標準。

NTSB工作人員還告訴董事會，波音公司沒有足夠的安全措施來確保門塞正確重新安裝，美國聯邦航空局的檢查系統也沒有很好地發現製造過程中的系統性故障。2015年達成和解後，波音公司被要求採取一套更嚴格的安全標準，但NTSB表示，該計劃在遭遇門塞故障的阿拉斯加航空公司飛機制造之前才實施了兩年，目前仍在開發中。

美國聯邦航空管理局每年定期對波音公司的製造業進行50多次審計，但這些審計涵蓋的內容沒有明確的標準。該機構經常在五年後丟棄過去的檢查記錄，並且並不總是以這些過去的發現為基礎制定檢查計劃。

波音737 Max的問題

自兩架飛機墜毀以來，波音公司最暢銷的737飛機的Max版本一直是該公司持續的麻煩來源，其中一架於2018年在印度尼西亞墜毀，另一架於2019年在衣索比亞墜毀，共造成346人死亡。

調查人員確定，這些墜機事件是由一個系統造成的，該系統依賴於一個提供錯誤讀數的感測器來向下推機頭，導致飛行員無法重新獲得控制。第二次墜機後，Max噴氣式飛機在全球範圍內停飛，直到該公司重新設計了系統。

上個月，司法部達成了一項協議，允許波音公司避免因涉嫌在兩次墜機前誤導美國監管機構而受到刑事起訴。

美國聯邦航空管理局的監管機構已將波音737 Max的產量限制在每月38架，而調查人員則確保該公司加強了安全措施，該機構表示，“在我們確信該公司能夠在製造更多飛機的同時保持安全和質量之前”，它沒有取消這一上限的計劃。

波音公司去年聘請了奧爾特伯格，併為質量高階副總裁設立了一個新職位，以幫助改善其製造業。

本月早些時候，印度航空公司的一架787飛機在起飛後不久墜毀，造成至少270人死亡，該公司再次成為新聞焦點。調查人員尚未確定導致事故的原因，但到目前為止，他們還沒有發現該模型有任何缺陷，該模型具有很強的安全記錄。

___這個故事根據NTSB的最新資訊將飛機的高度從16000英尺修改為14830英尺。

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